「組革研」に参加して4年。部下に「1から10まで教えるのではなく、見守る」を心がけていますが、うまくいくことあり、その逆ありです。
鉄道業務の最重要事項は「安全確保」です。その中で私は、運転士の安全教育を担当しています。
我々は、業務がマニュアルどおりに行われなかったことを「事象」と呼んでいます。私は、運転士の「事象」が起こると経緯を調査して要因を掴み、対策を講じていますが、再発してしまうことがあります。
「事象」の要因=「対象」と捉えてよく調べ、それから「対策」を考えることにしました。要因で一番多いのはヒューマンエラー、要因を捉えたつもりで対策を打っても、さほど効果は上がりませんでした。
先日も連続して同じ「事象」が発生。保安装置が作動して列車が停止したとき、マニュアルでは指令室の指示で運転士が装置の復帰をしますが、それを独断で行ってしまったのです。この場合もヒューマンエラーの要因を、頭でダメとわかっていても反射的に体が動いてしまうとし、現場に掲示で周知、各部署では問題点を議論させ、各自対策を考えていたにも関わらず、同じような「事象」を起こしてしまったのです。周知したはずの「事象」を、自分の問題と捉えてなかったのです。
そんなとき「組革研」での「人間は『状況』を実感すれば、必ずそれに反応する」を思い出し、何かを見つけた感じがしました。
事故の多発時には事故は減っていきます。その辺りに問題解決のカギがありそうですが、作意でそうした状況を作るわけにはまいりません。どうやったら自分事にさせられるか、「安全確保」と言い続けるだけではダメ。思案に暮れているところです。
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